Inschrjving Internetionale kampioenschappen van Woesten

Deelnemingsformulier

Naam:
Voornaam:
Straat
nr
Postnummer:
Gemeente:
Land:
Geboorte datum:	/ /
Email
	ik stort €15 + bankkosten:

	Per postmandaat (Nl)


	rek K.B. C. nr 462-5136521-78 . of Fortis bank nr 285-0465232-49. Op naam van Remi Gruwez, Oostvleterenstraat, 67, 8640 Woesten.

	Ondergetekende erkent verzekerd te zijn of als zijn eigen verzekeraar op te treden